2023/12/09瞻妄-高雄市立聯合醫院內科秦儼醫師

主  題: 譫妄
受訪者:高雄市立聯合醫院內科秦儼醫師
  日前一位76歲老先生本身有糖尿病和高血壓多年以及慢性腎臟病,此次因肺炎合併敗血性休克送急診,轉入加護病房,住院期間接受抗生素和升壓劑等臨床處置以及氧氣治療, 整體狀況逐漸改善.某日家屬於探病時間表示 伯伯似乎和平常不太一樣,情緒較激動,會胡言亂語,答非所問,甚至看見天花板有”東西”.好像變了一個人, 所以這是怎麼一回事呢?是不是醫院不乾淨中邪? 
  身為醫師,這不是第一次聽到家屬這麼提問, 如果有人的至親好友曾經住院, 也遇過相同或類似的情境,一定會深有同感 這種情況有個醫學的專有名詞,叫做”譫妄”( delirium),或是更白話一點,也有人稱做”加護病房症候群”
譫妄常見嗎?
  國外研究指出,住院病患有20-70%的盛行率 而加護病房插管使用呼吸器的病人甚至可以高達8成。譫妄不僅會增加醫療花費,本身也為增加死亡率的獨立因子.所以及時察覺並找到可能之因素,給予適當的介入和治療是至關重要的。
什麼是譫妄?
  譫妄在醫學歷史上有紀錄少說也有千年並且有幾十種不同的稱呼. 它是種急性,短時間內發生的注意力, 認知功能障礙,其嚴重度有起伏變化,可以視為一種急性腦衰竭。
  譫妄可分成三種亞型, 第一種hyperactive (高活動型)、第二種hypoactive (低活動型)、第三種是mix (混合型), 高活動型的表現會呈現躁動,警覺性高, 幻覺,失去定向感,拔身上的管路(點滴,心電圖貼片,壓脈帶等等); 而低活動型的病人表現比較難察覺, 有時候以嗜睡,反應慢/遲鈍或是淡漠來呈現,因此不容易和憂鬱症區別, 所以低活動型的譫妄其預後會比高活動型差,一個主要的關鍵就在於不容易被察覺出來 
病生理機轉
  目前尚未有明確的致病機轉可以完整解釋為何發生譫妄,有些理論認為譫妄和神經傳導物質的失調有關,比如過多的多巴胺以及乙醯膽鹼缺乏，被認為和譫妄的成因有密切的關聯, 其他神經傳討物質比如像麩胺酸,腦內啡,血清素也都扮演重要的角色;除了神經傳導物質的理論,還有其他許多的假設,包含氧化壓力, 神經細胞老化, 神經膠細胞活化或是睡醒週期的障礙等等 這些可能都參與了形成譫妄的機轉,換句話說譫妄是由一連串複雜的病生理機轉產生的結果,很難用單一原因解釋. 
  譫妄的風險因子:可以分成兩類 一個叫前置因子,為病患本身已經存在或先天的條件,例如年邁(>70歲),男性,多重共病,視覺或聽覺受損，比如嚴重重聽,功能障礙,本身有憂鬱症,失智或是已經有些認知功能退化或是酗酒,這些都會增加譫妄的風險. 第二種叫做誘發因子，例如感染、藥物、重大手術、麻醉、疼痛控制不良和疾病惡化等等,因此本身具備愈多前置因子的人,只需要一點點誘發因子就能夠促成譫妄. 這也就是為什麼譫妄很常發生在老年男性身上,尤其是本身又有許多慢性病的患者。
臨床評估/治療:
  國外發展出一些快速可靠的評量工具使醫護人員可以快速評估病人的認知功能. 加護病房過去使用的工具叫做CAM-ICU,後來又有更新更快速的評估工具叫做CAM-ICU7和ICDSC也同樣可靠。
  評量內容包含注意力、定向力、和記憶力，一旦診斷確立後，接下來就是找尋可能的原因，除了詢問病史以及用藥紀錄以外，神經學檢查以及理學檢查也可以提供線索幫助找尋原因，比如病患出現了神經學症狀，則有可能是神經血管方面的問題導致譫妄；病患如果出現了發燒，也許感染為可能的誘發因子，詳細的用藥史以及酒精使用也同樣為風險，長期酗酒的人容易導致維生素缺乏，酒精戒斷也會出現狂躁，混亂等等情形，因此病史詢問不單只是為了記錄也可以更了解可能的原因。
  至於治療可以分成藥物以及非藥物兩個部分，通常以治療可能導致譫妄的原因為關鍵，比如控制感染，其他包含矯正地解職不平衡，停止可能誘發的藥物。
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