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主題:寶寶癢癢不用怕，談兒童常見皮膚問題
受訪者:高雄榮總皮膚科呂穎怡醫師
皮膚結構與功能:
(1) 主要分為表皮、真皮、皮下組織、附屬器官，表皮分為角質層、透明層、顆粒層、棘狀層、基底層，各司其職。
(2) 表皮與其上角質層負責抵抗物理性破壞，黑色素細胞抵禦紫外線，蘭格罕氏細胞負責免疫功能，神經負責感覺，汗腺、血流、脂肪負責體溫調節。
1. 胎兒皮膚的形成
(1) 第一孕期從一層開始慢慢分化，約4週大時變成兩層，黑色素細胞大概是從5-8週時候開始出現毛囊母細胞出現在9-14週，在第一孕期時蘭格罕氏細胞跟黑色素細胞出現在表皮層，棘狀層在第8-11週時後出現，第三個月孕期結束後表皮分化成三層
(2) 第二孕期中期表皮真皮繼續分化
(3) 整個表皮分層的分化在5-26週完成
(4) 隨著孕期的結束，表皮也分化成熟
2. 幼兒與成人皮膚屏障不同
(1) 寶寶剛出生的第一年忙於適應週遭環境，足月兒寶寶在出生後很快適應，早產兒要多花2-3週時間，極低體重早產兒要花甚至長達4-6週更久的時間。
(2) 皮膚屏障主要跟最外層角質層相關，胎兒最後一個孕期都在忙於角質層成熟，從孕期24週開始慢慢發育，約到32-34週方有當保護屏障的功能，出生後角質層仍慢慢成熟，所需的時間與出生週數相關，約花8-10週，平均一般約在出生後9週完成。
表皮的脂質完備與否也與角質層成熟相關
角質層的成熟使經皮水分散失就不會太多，早產而相對於足月兒的水分散失常常太多，兒出生第一天通常皮膚含水量都會降低，隨著皮膚成熟度，含水量會上升，一歲時候含水量才會趨於成熟。
胎兒出生時身上所帶的胎脂是為了在胚胎時期促進角質層的形成而存在，因此，出生後的胎脂不用急於清除，可以等待乾掉再移除，除非有傳染疾病的疑慮。
皮膚的酸鹼性也跟保護屏障有關，弱酸性可以殺菌，但是剛出生時因為身上帶有羊水的關係，表皮呈顯弱鹼性，過了三個月酸鹼度大致上才和成人的弱酸性相去不遠，而皮膚酸鹼度也影響表皮上所存在的細菌種類及菌落數。早產兒表皮較薄，較薄角質層，經皮水分散失也較高。
(3) 出生後兩週汗腺排汗功能開始比較成熟，也比較能調節體溫。
(4) 嬰兒的表皮真皮結合處較不緊密，故較易因摩擦而生水泡。
3. 新生兒常見皮膚病多為良性，多數可以自癒。
4. 脂漏性皮膚炎
(1) 出生第一個月內出現症狀，不太會有癢感
(2) 以好發在頭頸、耳朵、臉部，及縐摺處，包尿布區域的發紅油脂性脫屑斑塊表現。
(3) 多為自癒性疾病，以症狀治療為主，可以多塗抹乳液等改善皮膚脫屑程度，嚴重者可以加上抗黴菌洗劑，縐摺處可以加上局部類固醇塗抹。
(4) 如果合併生長遲緩，下痢，範圍過度嚴重，才會擔心合併免疫不全疾患。
5. 異位性皮膚炎
(1) 是一種慢性反覆的發炎性皮膚病，在台灣的盛行率約4.1-6.7%，好發在出生第三個月後的嬰兒和兒童期，以臉部、軀幹及四肢伸側發紅脫屑性病灶為主，包尿布的地方通常沒有病灶，隨著年紀增長，成人轉移到彎屈側。
(2) 異位性皮膚炎為過敏進行曲的第一步，近80%的患者日後會有氣喘或過敏性鼻炎的問題。診斷標準，須符合以下三個以上的必要特徵包括：1) 皮膚搔癢；2)慢性持續性或反覆發作性皮膚炎；3) 典型皮疹分布；4)個人或家族成員有異位性體質以及加上三個次要特徵。
(3) 目前研究顯示，異位性皮膚炎不僅僅是過敏免疫功能失調的疾病，皮膚的表面屏障亦有缺損，同時患者皮膚上的金黃色葡萄球菌落數較一般人為多，更容易成為過敏原而誘發皮膚炎，環環相扣，造成發癢、脫屑、流組織液、皮膚角質化的惡性循環。
(4) 兒童因此容易有過動症注意力不集中或情緒發展問題，同時過去我們也有文獻報導過，患者容易發生其他共病症，如骨質疏鬆，蟹足腫及代謝性心血管疾病。因此，異位性皮膚炎並非單純的皮膚病，如何適時介入與控制穩定此疾病，為一大難題。
(5) 治療的第一步，首重穩定皮膚表面屏障，強調保濕。依階段性安排不同的治療棒次協助病人。在急性期，以一天塗抹兩次類固醇藥膏或合併口服抗組織胺藥物為主要第一線療法，嚴重時需口服類固醇或是其他免疫調節藥物介入，增加全身紫外線照光來阻斷搔癢模式。
(6) 局部免疫調節製劑的藥膏(普特皮Tacrolimus跟醫立妥Pimecrolimus)出現為一重大突破，解決長期使用局部類固醇藥物藥膏所造成的副作用，又間歇性使用可以有效降低異位性皮膚炎的復發，為患者一大福音。異位性皮膚炎患者細胞內的PDE4會過度活化，無法抑制發炎性細胞激素，進而產生發炎反應、出現症狀，近期有適建膚(Staguis, Crisaborole) PDE4抑制劑外用軟膏的出現，不同於以往用類固醇壓制免疫反應，可以針對細胞內的PDE4激素作用，阻斷發炎反應的訊息傳遞。而醫立妥和適健膚，目前在台灣食藥署已經通過三個月大以上兒童的使用適應症，普特皮則有兩歲以上兒童的使用適應症。
(7) 而益生菌的使用是否有助於改善疾病嚴重度，仍有爭議，雖然過去確實有文獻報導有效，然效果會隨著使用不同的益生菌，而有因人而異的不同效果。
(8) 過去幾十年的治療一直遲滯，隨著新型生物製劑藥物杜避炎(Dupilumab) 問世，才終於打破治療僵局，幫助病人從根源改善病灶，同時降低副作用產生，根據研究顯示，近半數病人接受生物製劑的治療後，嚴重程度可改善75%以上；與類固醇藥膏合併治療後，搔癢問題最快能於2週時獲得明顯改善，生活品質顯著提升但目前健保給付申請上仍有一定資格限制，目前健保有條件給付於12歲以上青少年及成人患者，台灣食藥署已通過六歲以上孩童適應症，近來美國FDA食品藥物管理局也已通過六個月以上幼童的適應症。
(9) 另外還有口服標靶小分子藥物的出現，也就是JAK抑制劑，目前有Baricitinib愛滅炎、Upadacitinib銳虎、以及Abrocitinib喜繽果，這類藥物使用方式為每日口服1次，方便性高，亦有如同杜避炎的效果，對於害怕打針或擔憂頻繁進出醫院的病患，便利性較高。透過抑制發炎相關的 JAK 路徑機轉，調節過度活化的免疫反應。然而多數只核准在成人的適應症（銳虎目前已有通過 12 歲以上適應症），對於用在孩童及青少年的臨床試驗多仍在進行中，也值得期待。
6. 食物過敏
將近5%的五歲以下兒童有過食物過敏的情形，八種最常見的食物過敏原是雞蛋、牛奶、花生、堅果、大豆、小麥、甲殼類貝類和魚類。大多數孩子隨年紀增長，他們的食物過敏會消失，但對花生、堅果、魚和貝類的過敏可能是終生的。一般過敏症狀可能在攝入食物後幾分鐘到一小時內開始，嚴重程度不一。是否對食物過敏是無法預防的，但是可能會因為耐受性在3歲或4歲後症狀消失，因此可以考慮在三到六個月後再次給予某些食物，看看他或她是否已經擺脫了過敏。另外，如果可能，在頭六個月母乳餵養嬰兒。在孩子出生後的第一年避免牛奶、小麥、雞蛋、花生和魚，當開始添加副食品後，注意添加副食品後一週左右的症狀。
7. 蚊蟲叮咬
蚊蟲咬常常造成各式各樣的皮膚症狀，有紅疹、環形紅斑，甚至有腫大如蜂窩性組織炎，但是長久下來會產生免疫耐受性，症狀會減輕。幼童由於免疫系統耐受性尚未成熟的關係，常常在被蚊蟲叮咬後發炎反應強烈，出現嚴重症狀，孩童因此反覆搔抓，輾轉難眠。但是嚴重的病兆常常看起來很可怕，但是通常可以觀察跟觸摸來分辨患者的癢、痛程度。蚊蟲叮咬的嚴重反應，會隨著年紀增長，而逐漸減退，自然改善，因此症狀治療即可。
8. 孩童外用藥、乳液、沐浴乳選擇
(1) 孩童洗澡沐浴，不需要使用含有殺菌成分的沐浴乳，反而適合使用液體、不含香精、不含皂類（會帶離油質讓皮膚太乾起屑，也會影響皮膚酸鹼度）、中性或是弱酸性、不刺激眼睛皮膚。
(2) 使用乳液的好處可以避免新生兒脫皮，完整皮膚屏障，避免經皮水分散失過多。
(3) 孩童因為體表面積相對大，也容易經皮吸收較多藥物，另外由於代謝能力較弱也較容易中毒，建議諮詢藥物使用資訊。
