主  題:認識冠心病

受訪者:高雄市立大同醫院心臟內科張景棠醫師

 心臟，是人體內最勤奮的器官，如果血管是人體內的高速公路，血液是輸送營養與氧氣的車輛，那心臟就是驅動這一切的引擎。

 心臟約略等於拳頭的大小，位於胸腔的中央，橫隔膜的上方，被胸骨與肋骨嚴密的保護著。

心臟每天輸送多少的血液？

 心輸出量是心臟表現的最佳指標，其定義為每分鐘由心室射出的血量，一般人心輸出量約為 5 公升，於運動或緊急時則能增加到 12 至 13 公升。即使整天靜止不動，心臟每天會輸送3600公升的血液。

冠狀動脈:動脈粥狀硬化

 心絞痛/抱心:如果冠狀動脈內的血液減少時，心臟肌肉，會因為無法得到足夠的血液而導致胸痛（即心絞痛）。

 轉移痛:心絞痛症狀不僅止於胸痛，有時這種感覺會擴展至下巴、手臂或上背部，更會合併冒冷汗，頭暈，全身無力或虛脫感。

 心肌梗塞/心臟中風:如果冠狀動脈完全阻塞，就會導致心臟病突發（即心肌梗塞）。

 依據世界衛生組織(WHO)統計，在1990年心臟疾病居全世界死亡十大病因第五位，但是預測公元2020年，將居十大病因首位。

動脈硬化危險因子:

 高膽固醇、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、缺乏運動、抽煙、家族病史、情緒壓力、年紀增長、更年期等。

栓塞的部位決定發病的形式:

  塞在腦血管，就是缺血性中風。

  塞在心臟血管，就是心肌梗塞或是心絞痛。

  塞在周邊動脈，形成周邊動脈血管疾病 ，通常表現在腳部，如間歇性跛行、壞疽等。

 所以當您發生過中風、心臟病任一者時，除了積極面對該疾病，確實配合醫師的建議，更應該小心「坐一望二」，加強對其他連動疾病的預防與保健！

冠狀動脈疾病的診斷

 1.運動心電圖:靜止時做的心電圖正常，不能代表冠狀動脈沒有狹窄，因為冠狀動脈要有90%以上的狹窄，才會在靜止的時候出現缺血的現象。

 2.心肌灌注掃描

 3.640切電腦斷層掃描，640切電腦斷層掃描儀便使用當下全球最大的偵測板來解決這個問題，這個偵測板高達16公分的寬度，可以將整個心臟皆納入其一次的掃描範圍中，可大幅降低檢查時的輻射線，僅約64切電腦斷層攝影儀輻射劑量的三分之一，且對於以往心臟冠狀動脈電腦斷層分析失敗率高的情形，如心律不整或高心跳數，都可大大提高成功率。

冠狀動脈疾病的治療

治療目標:

 減少心肌梗塞的機會，延長病患的壽命，減少心絞痛的發作，減少病患因心臟缺氧引起運動時的呼吸困難或運動耐受性不佳，改善生活品質。

治療方法:

1.藥物治療

2.經心導管的介入性治療法

3.外科繞道手術等。

 藥物治療:抗血小板藥物：防止血管阻塞(柏基Bokey, 保栓通Plavix)

 血管擴張藥物: 硝化甘油NTG

 高血壓藥物：降低心跳速率，降低血壓，減輕心臟負荷。

 降血脂藥物：防止動脈狹窄再惡化

 介入性治療(心導管):利用氣球擴張術或裝置支架，擴張狹窄的動脈，以改善到心臟的血流。

 術後仍需配合藥物治療。

 冠狀動脈繞道手術:從胸部、腿部或前臂取一段血管，移植到冠狀動脈病變最嚴重的部位，就可以使血液繞過狹窄部位到達心臟肌肉。術後仍需配合藥物治療。

認識心導管:

 目前診斷冠狀動脈疾病最準確的方法是利用冠狀動脈血管攝影術，也就是俗稱的心導管檢查。

心導管的適應症:

1.冠狀動脈疾病

2.瓣膜性心臟病

3.先天性心臟病

4.不明原因的胸痛

 心導管檢查過程:在心導管室內消毒皮膚→局部麻醉，經由大腿或手腕的周邊動脈將導管伸入心臟的冠狀動脈內。注射顯影劑，攝影並記錄檢查結果，拔出導管，加壓止血後覆蓋敷料，送回病房（一般而言檢查時間約40分鐘到1個小時）

 冠狀動脈造影:藉著ｘ光透視的輔助，將導管推送到至心臟冠狀動脈，注射顯影劑，利用ｘ光照相的方式可得清晰的影像，注射顯影劑以確定心臟疾病及冠狀動脈血管疾病的診斷

冠狀動脈造影:

 左心室造影依照以上檢查結果來決定治療方式：

1.是否需要氣球擴張或置放支架來治療

2.是否需要開刀治療

3.能否單純以藥物治療

 內科的冠狀動脈介入性療法:當心導管檢查的結果，發現冠狀動脈有中度以上狹窄時，醫師會詢問您是否要立即進行內科的冠狀動脈介入性療法，即所謂的冠狀動脈氣球擴張術及冠狀動脈血管支架置放術

介入性療法的歷史:

 1964年，Dotter及Judkins醫師採用特殊導管(不含球囊)擴張狹窄的周邊動脈獲得成功。

 1970年初期，Portsmamm及Zeiter醫師等首次採用氣球導管擴張下肢動脈。

 1977年Gruentzig醫師利用改良的氣球導管在瑞士蘇黎士為一名37歲的男性患者施行世界上首例經皮冠狀動脈血管整形術(PTCA)，在左前降支冠狀動脈近端病變被成功擴張

 1986年，法國醫師Puel及瑞士的Sigwart率先在人類病變的冠狀動脈進行支架植入術。

目前美國約有90%的病患，進行冠心病介入性治療是採行支架植入術，目前已成為冠心病介入性治療的主要方式。

 台灣於1981年進行國內首例PTCA，歷經十年後，能施行心導管術的醫院只有十家，每年全國總計約有一千例，再經歷十年到2002年全國則超過50家醫院發展了此項技術，並且每年約有兩萬例施行PTCA手術，而全世界約有兩百萬例。

 冠狀動脈氣球擴張術再狹窄，統計上，同一個地方動脈再度變窄的比率約有15－30﹪，這種情況稱為再狹窄，通常會在冠狀動脈氣球擴張術後3至6個月發生。

 為了降低再狹窄的風險，您的醫師可能會建議您置放冠狀動脈血管支架。

冠狀動脈血管支架置放術:

 支架可以擴張的網狀管子，插入到冠狀動脈病變所在的區域，植入的支架可保持冠狀動脈的通暢，進而改善心臟的血流。

 塗藥支架:使用傳統的支架，每 3 個植入的支架中，就有一個可能發生冠狀動脈再狹窄的情形，而藥物塗層冠狀動脈血管支架的設計，是在血管支架表面將藥物直接且穩定的釋出到血管壁。可以在不影響癒合的情形下，同時預防再狹窄。

裝完支架我的心臟病就痊癒了嗎?

 裝完支架只是讓你的冠狀動脈重新恢復暢通的血流，並不代表你已經痊癒了。別忘記前面提過缺血性心臟病其實是粥狀動脈疾病的其中一種表現形式，而且可能發生中風或周邊動脈阻塞等連動疾病，復發的危險也很高。

因此即使裝完支架，病患仍須長期注意生活飲食，控制自己的危險因子（如糖尿病、高血壓等），並長期服用抗血小板藥物來預防可能的復發與其他缺血事件。

心絞痛與胃痛的自我判斷:

 典型的心絞痛: 胸口壓迫感，有時有轉移痛(下巴、手臂、上背部)，會因為運動、爬樓梯、情緒激動而加重，休息或服用硝化甘油而緩解

 消化道疾病:心臟與食道共用部分的神經，所以要區別心臟病與上消化道疾病是很困難的

 胃食道逆流: 常發生在飯後、早上醒來、情緒激動的時候，而且可能合併消化不良、火燒心、溢酸的症狀。而這些症狀可以因服用胃藥而改善

心血管疾病的危險族群:

 男性45歲以上、女性55歲以上或停經後、家族血親中有人罹患心臟疾病有心臟病、腦中風、抽菸或糖尿病、高血壓、高血脂的三高族群。

肥胖、缺乏運動(每星期運動不超過三次，每次小於30分鐘)。

 平常保健方式(中老年人為例):這些危險因子除了年齡、性別、遺傳無法改變之外，其他都可以藉由調整飲食及生活習慣而獲得改善

 戒菸:1年後，心血管疾病之危險減少為吸菸者之一半。5年後，肺癌死亡率是每日一包菸者之一半。10年後，肺癌死亡率和不吸菸者相同。5至15年後，腦血管疾病在和非吸菸者相同15年後，心血管疾病之危險和未吸菸者相同。

 低脂低膽固醇飲食:膽固醇及脂肪會造成脂肪斑沈積在動脈管壁上，導致心臟病惡化至動脈硬化栓塞症。

 減少攝取飽和性脂肪，以降低血中的膽固醇濃度，可以防止動脈再度阻塞。

  飽和性脂肪常見於動物性油脂(牛油、豬油)，肥肉、全脂乳製品、奶油。植物油裡面則是椰子油、反式脂肪酸

 減重:體重過重是冠狀動脈心臟病的危險分子之一，健康的飲食及適度運動，可以消耗過多的能量，並且減少卡路里的攝取。

 運動:適度的體能活動，可以促進血液循環加速新陳代謝，對心臟是有益處的。養成固定運動的習慣，每周三次，每次持續超過30分鐘

 控制血壓:高血壓會給心臟帶來負擔，也會加速冠狀動脈心臟病的病程。應定期測量血壓、注意鹽分攝取量，每天飲酒也不宜超過2杯。若有高血壓，也需要遵從醫師處方按時服藥以控制血壓。

 後續檢查:需與醫師定期進行後續檢查與討論，醫師可監控您的進展並評估您的給藥、冠狀動脈的臨床狀態，以及支架對您的功效如何。對於所有後續的複診，請依時赴診，包括化驗室的血液檢查。

 持續服用抗血小板藥物:抗血小板藥物（如阿斯匹靈或保栓通Clopidogrel）對於缺血性心臟病的治療扮演非常關鍵的角色，您需要長期甚至終生服用抗血小板藥物來預防心臟病復發，甚至中風等其他缺血事件。

裝完塗藥支架後，應盡可能維持12個月的雙重抗血小板療法（阿斯匹靈加Clopidogrel），除非有緊急狀況或在醫師同意後，否則不應太早中斷這樣的治療，不然將可能導致支架血栓甚至死亡。