2015/7/25乳癌手術後的物理治療-高雄市大同醫院復健科林芸靜治療師

日期:2015-07-25 15:03:52 | 瀏覽次數:599

主題:乳癌手術後的物理治療
受訪者:高雄市大同醫院復健科林芸靜治療師
    乳癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,近年已經成為危害我國婦女健康及生命的重大疾病。據衛生署統計,台灣地區婦女罹患乳癌的人數逐年增加,而乳癌已躍居台灣婦女癌症發病率之第二位,僅次於子宮頸癌,25歲以前得到乳癌是很少,但隨著年齡增加患病機會提高,且在停經後達到高峰。乳癌治療以手術治療為主,並且視病情輔以放射治療,化學治療或荷爾蒙治療等方式。近年來由於在手術,放射治療,化學治療及荷爾蒙藥物等方面的進步,使得乳癌患者之存活率已有相當之進步,不過,乳癌患者由於疾病本身,或由於接受手術,放射或化學治療等療法後,往往產生一些併發症,如冰凍肩,上肢淋巴水腫等,常常造成患者相當的不適,也可能因為肢體的功能受影響,而造成日常生活中許多活動受到限制。如果再加上罹患癌症及接受各種治療對患者心理的衝擊,將對其重回家庭及社會的角色扮演過程造成諸多阻礙。這些問題中,有許多都可以藉由復健的手法予以預防或者治療。但整個乳癌治療中最容易被忽略的是復健治療,事實上在乳癌手術治療後有下列諸多問題!

一、冰凍肩
    乳癌患者在接受乳房切除術後初期常常產生所謂冰凍肩的問題。患者由於術後傷口疼痛,往往不願意活動其肩部,如果術後早期未能強調肩關節活動之重要性,則肩膀 固定不動數日後極可能產生沾黏性關節囊炎,即一般所謂之冰凍肩。冰凍肩患者肩部疼痛,關節活動度明顯受限制,可以嚴重影響日常生活中,包括穿衣,取物,盥 洗,駕駛等等各項活動的執行。接受過放射治療的患者,其肩關節活動度也可能因為周圍組織纖維化而受到限制。所以我們需要幫患者設計一套維持肩關節活動度的 運動計畫,以預防冰凍肩之發生,或在冰凍肩發生後改善其症狀。
    乳癌術後復健的原則之一是,需要在不影響傷口癒合及不造成過度疼痛的前提 下,儘早開始做肩部以及上肢的關節活動,避免因懼怕疼痛而固定不動。一般而言,乳房切除術後,在護理人員或治療師的操作下,可立即開始在40度範圍內的肩 部被動性外展及屈曲動作,在不痛的範圍內,也可加上肩部內旋及外旋的動作。輔具可以在患者坐起或臥床時用來幫助正確的擺位,如使用肩部外展吊帶或使用枕 頭,將肩關節維持在40度內的外展或屈曲,以幫助維持不痛的關節活動度。此外,患側手腕及手肘的全關節活動度運動也可以及早開始。在引流管拔除後,可加入 患側上肢之輔助性主動運動,亦即在醫護人員的輕柔協助下,由患者主動緩慢地向各方向做肩關節的運動,以逐漸增加活動度以及肌肉力量。利用橡皮筋,木棍或滑 車輔助患側肩關節之運動,或面靠牆壁做「手指爬牆壁」運動,都是維持或增進其關節活動度的好方法。如果此時仍然因為肩膀疼痛而影響復健,可以使用如經皮電 刺激等物理治療方法,以減輕關節活動時的疼痛,促進其復健之進步。在醫護人員的指導或監督下,循序漸進而持之以恆地活動各關節,冰凍肩的問題可以減至最低 的程度。對於接受乳房重建手術的患者,術後早期關節運動的方針,則需要視實際手術方法來作調整,以免影響肌皮瓣的血液循環。另外,術後也須教導病人每小時 少須深呼吸一次,以減少肺部併發症的發生。

二、上肢淋巴水腫
    乳癌患者經治療後可能產生上肢淋巴水腫的問題。因手術往往包括腋下處淋巴組織廓清術,而接受放射治療,可能導致腋窩附近組織發炎或纖維化,這些情況都可能造 成患側上肢淋巴回流受阻,導致淋巴液聚集於上肢遠端的組織間隙中,而以皮下脂肪和皮膚處為主。術後發生的比率一般在二成到四成左右。患側手臂可能在術後不 久即產生腫脹,不過如果注意正確擺位,將患肢抬高,避免垂下,腫脹的情況通常會很快自行恢復。教導患者在術後時常進行上肢遠端肌肉的收縮運動,如手部「唧 筒」運動,亦即患側手部反覆用力握拳放鬆,也可收到促進淋巴及血液循環,減輕或預防水腫的效果。然而如果手臂在治療後數週開始逐漸產生腫脹,而上臂或前臂 的周徑增加達2公分以上者,便需要給予適當的治療。
    對於上肢淋巴水腫的復健治療手法包括:提高患肢、以向心方式(由遠端到近端)對患側上 肢進行按摩、進行患側上肢遠端肌肉之反覆收縮運動、以彈性繃帶包紮壓迫(仍須注意施予遠端的壓力要大於施予近端的壓力)、或以氣壓式唧筒直接壓迫患肢以促 進體液回流等等。治療的效果如何,則以觀察上臂及前臂的周徑有否改變來評估。若上述治療手法可使手臂周徑減少,則患者可訂做彈性壓迫袖每日長時間穿著,以 提供患肢遠端較強之壓迫力,盡量迫使體液不要停留在遠端上肢。如果腫脹的上肢還併有紅腫發熱等發炎的跡象,則需要考慮可能為感染造成之蜂窩組織炎,此時需 要以抗生素治療。由於淋巴回流的管道已遭到破壞,所以淋巴水腫有可能成為終身的困擾,有時可因小小的傷口造成患側上肢厲害的腫脹發炎,所以也必須令患者了 解預防患側上肢受傷的重要性。必須一提的是,如果在最初治療後兩年以後才開始產生上肢淋巴水腫的症狀時,要懷疑可能為腋窩處腫瘤復發,造成淋巴循環阻塞, 所以須請醫師詳細檢查。

回到工作崗位的問題
    乳癌患者接受各項治療後,是否能回到原來的工作,最主要的影響因子,是患者上肢運動機能限制的嚴重程度,以及其原本工作是否大量依賴體能勞動。工作中體能勞 動的比例很小的患者,幾乎都可以勝任原來的工作。不論患者的工作性質如何,積極進行復健,增加關節活動度及肌力,減少淋巴水腫的發生,以儘可能減少患側上 肢機能的限制,對其心理調適,日常生活及重新工作等各方面都有極為積極的正面意義。

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