主  題:食道癌之診斷與治療

受訪者:高雄榮總胸腔外科曾彥強醫師

  食道是連接口咽及胃的管狀臟器約20~25左右位於胸腔後側，是由黏膜外面包著兩層肌肉所構成，其主要的功能是將食物由口腔送至胃部行進一步的消化。

  常見的食道癌即食道的黏膜層發生癌變所致，根據2015年衛生福利部發布最新癌症統計食道癌發生率為10名致死率為第8名。由於一半以上之病灶已進行至某一程度，造成食道腔內的大部分阻塞或遠處轉移擴散，才表現臨床的吞嚥困難症狀。因此一般而言，不論手術、放射治療或化學藥物治療等，均難以得到很好的治癒效果。

流行病學:

  和許多癌症的發生一樣，食道癌的確的原因仍然無法了解，但可發現許多危險因子和食道癌的產生有關，不過也無法找到單一的原因就可造成食道癌。目前已知的危險因子有:年齡(中老年人居多)、性別(男性居多)、吸菸、嚼食檳榔、重度飲酒、吃或喝極熱的飲食、吞食強鹼物質所造成之腐蝕性傷害、醃漬物裡的亞硝胺、有過頭頸部癌症病史者、既存的食道疾病(例如:食道弛緩不張症、逆流性食道炎、巴雷斯特食道症(Barett’s disease)、食道裂孔疝氣，乳突病毒感染等)。
常見的食道癌細胞型態主要有兩種:

  鱗狀細胞癌及腺癌，其中鱗狀上皮主要盛行於開發中國家，可能與其飲食習慣有關，在亞洲(包含台灣、日本、韓國及中國)主要的食道癌以鱗狀上皮癌為主，鱗狀細胞癌主要來自食道內沿的皮膚細胞，多發生於上段及中段食道，鱗狀細胞癌主要因為吸菸、飲酒、檳榔、熱飲、以及飲食品質不佳引起。而腺癌則在已開發國家較為常見，腺癌則主要由吸菸、肥胖、和胃食道逆流所引起。在腺癌發生前，經常可以先看到巴雷斯特食道症，腺癌多發生於食道下三分之一段上皮組織中的腺體細胞。

症狀:

  食道本身是一個可膨脹性的中空管狀器官，因此早期食道癌幾乎沒有任何症狀，隨著食道癌生長侵犯及產生遠端轉移後症狀才會慢慢的表現出來，因此大多數有症狀的食道癌病患來求診時均屬於中後期了。

食道癌常見的症狀:

1. 吞嚥困難: 因為食道癌長到一定的大小後會造成食道的阻塞因此造成病患吞嚥功能上的障礙。吞嚥困難通常由進食固體的食物開始，慢慢的會變成軟質食物(如粥、麵線等)，最後會若食道完全阻塞連流質食物(包括水、口水等)都會難以下嚥。
2. 吞嚥疼痛:吞嚥疼痛是另一常見的表現，可能是一種難以形容的鈍痛，有時會傳到背部。
3. 聲音沙啞:是食道癌直接侵犯或間接透過淋巴轉移侵犯到位於食道跟氣管之間的喉返神經所致。
4. 體重減輕: 與病人吞嚥困難無法進食有關。一般而言，體重減輕的程度與吞嚥困難的程度呈正相關。
5. 食物逆流、嘔吐、肺部吸入性傷害；跟食道阻塞有關
6. 頸部異常腫塊；食道癌轉移到下頸部淋巴腺造成淋巴腫大。
7. 貧血、血便；癌變處出血所致。
8. 高血鈣、骨骼疼痛；若食道癌產生遠端轉移到骨頭。

食道癌診斷；

  一般若是病患有上述症狀求診，而醫師高度懷疑有食道癌之可能性，初步會先安排上消化道內視鏡及鋇劑攝影檢查。若是內視鏡有看到腫瘤可直接對腫瘤切片檢查。若是切片病理檢查確診食道癌，後續會再安排更進一步的檢查來確認病人的臨床分期以決定後續之治療處置。

食道癌病患須接受地檢查:

1.上消化道內視鏡:確認腫瘤位置及侵犯長度，及組織切片確定診斷。

2.鋇劑攝影；確定腫瘤阻塞情形、位置及長度。

3.注射顯影劑之胸腔及上腹部電腦斷層掃瞄；此項檢查主要目的在評估腫瘤大小、侵犯範圍、是否有局部淋巴腺轉移跡象及是否肺臟及肝臟有轉移病灶之可能。

4.全身性正子掃描: 主要檢查病灶有無轉移狀況。

5.經食道超音波；此檢查較斷層掃描可更精確的判斷食道癌侵犯的深度。

6.氣管鏡；主要是中上段食道癌之病患需接受此檢查以排除氣管侵犯之可能性。

7.一般血液常規、生化檢查及腫瘤指數；主要在評估病患之身體機能及狀況。

治療及可能併發症:
  關於食道癌的治療，仍受爭議，因為在診斷為食道癌時，至少有50 %的病人已發生有遠處轉移。整體而言其五年的存活率小於3 %。因此處理病患時，需考慮到兩方面，治標或治本。這兩種治療的模式有手術或者放射治療，或者手術加放射加化學藥物聯合治療。
  所謂根除性的切除是指廣泛性地切除腫瘤上下兩端至少五公分，連同周圍的縱隔組織以及引流的淋巴結都包含在標本之內。冶標性的切除是指切除標本兩端的邊緣在顯微鏡下檢查，仍然有癌細胞存在，或者腹腔與胃部的淋巴有轉移時。
  外科治療的目標是儘可能地得到完全而治癒性的切除，希望在殘餘的生命裏能再恢復吞食的功能，並使死亡率與傷害率減至最低可話的程度。因此主張食道切除與食道重建手術是主要的治療方法。如果能適當地選擇病患，將會達到效果良好的治標與治癒的目的。
（一）手術方法:
1.食道胃交界處及胸部下段之食道腫瘤
採用食道胃切除術，食道胃造囗術，由於手術死亡率低，一次可以完成，不必分期手術，是目前廣為接受應用在所有不同部位的食道腫瘤的手術方法。步驟為 :
a. 經左側第八肋間開胸手術
b. 沿肋骨弓邊緣在橫膈作半月形之切囗，上腹部即可得到良好之手術視野
c. 將胃興脾臟，網膜及結腸繫膜分開而游離出來
d. 小心保留右胃網膜動脈
e. 胃引流手術 : 幽門肌層切開術或幽門成形術。
f. 切除腫瘤及胸內吻合手術
2. 胸部上半段食道腫瘤
a. 正中切口剖腹術
b. 經右胸第六肋間開胸手術，施食道切除術及胸內食道胃造口吻合術
c. 視情形需要 ( 如果腫瘤位置較高 ) ，病人可以翻身擺正姿勢，在頸部施吻合手術。
3.當胃長度不移時 ( 像先前作過胃切除手術 ) ，可以以大腸為移植物作重建手術
4.頸部食道癌
  為了切除整個腫瘤，需要把食道、咽、以及甲狀腺整塊地切除，同時作一側或兩側頸部根除性切除，永久性氣管切開術是必需的，造成病人失去講話的能力，所以頸部食道癌的外科治療在臨床上是有其重要的問題:
a. 局部皮瓣：需要分期手術，而且影響美觀，食道遠端切除的範圍受到限制，基於上述理由，這些成歷史性之步驟已漸不為醫師所採用。
b. 全食道切除以腹內臟器作重建手術：由於腫瘤在頸部食道部位，其淋巴引流主要在頸部之兩側，很少擴散至縱隔。因此有些醫生主張使用頸部與剖腹兩個不同切口作非開胸手 術之食道剝離。手術簡便而且省時。
c. 腹內臟器游離移植：由於顯微外科之進步，利用游離性之結腸，空腸成胃移植物與頸部之血管吻合接通。僅管此種帶有血管蒂之臟器移植作用是可行，但這種
技術之使用僅在特殊情況下施之。
（二）治標性手術:
  在某一些病人有明顯的轉移，或者局部之病灶擴散太嚴重時，以致手術無法全部切除，像形成氣管食道廔管，此時設法恢復吞食功能仍是當務之急。
1.繞道手術
  使用大腸，胃管施行繞道手術對於恢復吞嚥功能既快且又安全的方法。較常使用的是經胸骨下方法，然而經皮下或胸內之途徑也可行之。大多數之病例儘量使用開腹及頸部切口之方式，而避免經胸腔之途徑，雖然仍有胃管會有較高的吻合處溢漏情況，但比起使用大腸或全胃來得簡單又迅速。頸部吻合處的溢漏，一般癒合很快，即使形成狹窄，擴張也很容易。剖胸時，如果發現腫瘤無法切除，胸內繞道手術也可使用，像部位較低之腫瘤，可以用胃底或作成的管狀胃，經游離後可在病灶的上力作吻合，另外也取一段大腸或小腸在食道近端與胃之間實施吻合術。
2.人工食道金屬支架

  優點是可以解除吞嚥困難與防止食道氣管廔管之肺吸入。這些製品可以使食道獲得正常之吞嚥功能，而且大多數之例子祇能飲用無渣之飲食。
3.食道擴張法
  由於腫瘤本身或放射治療以後所形成之狹窄，可以利用探條擴張食道，但效果並不理想。
4.酒精注射法
  經由內視鏡在腫瘤部位注射純酒精，造成腫瘤壞死，改善吞嚥功能。
5.雷射治療
也是經由內視鏡雷射治療，減少腫瘤體積，改善吞嚥功能。
六、預後
  經手術切除，其五年存活率有 3~20 % ，文獻上報告手術的死亡率有 15~25 % ，嚴重致死的合併症包括替代食道之移植器官壞死，胸內吻合處的溢漏，以及心肺功能衰竭等；非致死性的合併症有頸部吻合處的溢漏、膿胸、氣胸、喉返迴神經受傷，胃出口阻塞等。
僅管如此，如果能早期診斷，手術切除的治療效果是優於其他的治療方式。
七、防治（追蹤）
  經手術切除後需定期追蹤病人吞嚥狀況，有無肺部以及其他淋巴結器官的轉移，一般最常使用胸部 X 光以及胸部電腦斷層掃描檢查，來早期發現病人有無轉移，以便做適當的治療。
八、結論
  食道癌好發於有長期抽煙、喝酒病人，常常發現時多屬晚期的病人，因此手術治療的效果並不理想，而早期食道癌病人又不易發現。因此保持良好的生活習慣，是避免得到食道癌最好的方法，而一旦發現早期接受手術是最好的結果。